Offre RC - Assurances Guy Dupont sprl
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Formulaire de demande d'offre RC (Vie privée, gens de maison, RC Cheval, RC Enseignant)
Preneur d'assurance
Nom*
Prénom*
Tél./Gsm*
Email*
Date de naissance*
Profession*
Garanties
Responsabilité Civile (Familiale)*
Oui
Non
Protection juridique*
Oui
Non
RC Cheval*
Oui
Non
Nombre de chevaux
RC Enseignant*
Oui
Non
Nombre d'enseignant
Gens de maison*
Oui
Non
Assistance Familiale*
Oui
Non
Antécédents
Etes-vous déjà été assuré ?
Oui
Non
Si oui, nom de la compagnie :
N° de contrat
Nombre de sinistre :
Fractionnement
Type :*
-
Annuel
Semestriel
Trimestriel
Mensuel
Remarques éventuelles :
Combien font 1+1*
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